Pendokumentasian Asuhan kebidanan Pada Ibu hamil

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pada setiap tindakan asuhan yang diberikan kepada pasien pasti akan dilakukan sebuah pendokumentasian. Dimana setiap pendokumentasian tersebut memiliki berbagai keanegaraman format dalam pendokumentasian yang dikaji sesuai dengan asuhan yang diberikan. Tetapi dalam format tersebut pastinya harus sesuai yang telah ditentukan oleh aturan yang telah ada selalu mengikuti pengetahuan yang sesuai dengan perkembangan yang ada dan validitas. Selain itu kita harus juga memperhatikan apakah data yang kita kaji benar benar diperlukan untuk menunjang diagnose. Dalam beberapa teknik pendokumentasian dalam  pembuatan  asuhan kebidinan (ASKEB) pada ibu hamil (antenatal) yaitu mengumpulkan data melakukan interprestasi data dasar, melakukan identifikasi diagnosa masalah potensial mengantisipasi penanganan, menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial, menyusun masalah potensial, menyusun rencana asuhan yang menyeluruh,melaksanakan evaluasi melaui SOAP.

B.     Rumusan Masalah

Bagaimana pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil?

C.     Tujuan

a.       Tujuan Umum

Untuk memenuhi tugas dokumentasi kebidanan pada semester III

b.      Tujuan Khusus.

Untuk mengetahui pendokumentasian pada ibu hamil

BAB II

LANDASAN TEORI

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

1.    Pengertian Asuhan Antenatal

Periode antenatal adalah periode persiapan baik secara fisik  yakni pertumbuhan janin dan adaptasi maternal maupun secara psikologis yakni persiapan menjadi orang tua. Menjadi orang tua adalah satu krisis maturasi dalam kehidupan sekaligus merupakan masa perkembangan tanggung jawab dan perhatian terhadap orang lain. Periode ini  merupakan masabelajar yang intensif bagi orang tua dan individu yang dekat dengan mereka serta merupakan kesempatan untuk mempererat hubungan keluarga.

Asuhan antenatal atau antenatal care ( ANC ), adalah asuhan yang diberikan pada ibu hamil sejak mulai konsepsi dampai sebelum kelahiran bayi. Asuhan antenatal secara ideal dimulai segera setelah ibu pertama kali terlambat menstruasi, untuk memastikan keadaan kesehatan ibu dan janinnya.

2.    Tujuan Asuhan antenatal

Tujuan Pemberian asuhan antenatal, antara lain sebagai berikut :

1. Mematau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kemabang janin, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan janin.
2. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.
3. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI esklusif.
4. Memperisapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar tumbuh kembang secara normal.

3.    Asuhan Antenatal Tradisional dan asuhan Antenatal Efektif.

a.    Asuhan Antenatal Tradisional

Asuhan Antenatal Tradisional berasal dari model yang dikembangkan dieropa pada awal abad 20. Asuhan antenatal ini lebih mengarah pada ritual dari pada rasional, menggunakan pendekatan risiko, yaitu ibu hamil digolongkan dalam tiga golongan risiko berdasarkan karakteristik ibu, dahulu kita mengenal tiga penggolongan risiko pada ibu hamil meliputi :

1)   Ibu hamil risiko rendah

Ibu hamil dengan risiko rendah adalah ibu hamil dengan kondisi kesehatan baik dirinya maupun janin yang dikandungnya dalam keadaan baik dan tidak memiliki faktor – faktor risiko berdasarkan klasifikasi risiko sedang dan risiko rendah.

2)   Ibu hamil risiko sedang

Ibu hamil risiko sedang adalah  ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari satu faktor risiko tingkat sedang. Misalnya ibu dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Ibu dengan tinggi badan kurang dari 145 tahun, paritas lebih dari lima. Risiko sedang ini  dianggap nantinya akan mempengaruhi kondisi ibu dan janin, serta memungkinkan terjadinya penyulit pada waktu persalinan.

3)   Ibu hamil risiko tinggi.

Ibu hamil risiko tinggi adalah ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari faktor – faktor resiko tinggi, antara lain : adanya anemia pada ibu hamil, riwayat obstetri buruk dan lain-lain. Faktor – faktor  risiko tinggi ini dianggap akan menimbulkan komplikasi dan mengancam keselamatan ibu dan janin baik pada saat kehamilan maupun persalinan nanti.

Asuhan antenatal tradisional, lebih ditekankan frekuensi dan jumlah kunjungan, bukan pada unsur yang mengarah pada tujuan asensial dari ANC. Hal ini menjadi sangat penting terutama bila menjumpai ibu hamil dengan resiko sedang maupun resiko tinggi. Semakin ibu hamil berkunjung, maka akan selalu terpantau keadaan ibu hamil maupun pada janinnya. Padahal perlu disadari bahwa asuhan antenatal yang diberikan tidak memperhatikan kualitas asuhan, melainkan hanya memperhatikan kuantitas asuhannya saja.

b.      Asuhan Antenatal Efektif

Asuhan Antenatal Efektif diberikan oleh petugas kesehatan yang terampil dan berkesinambungan. Tujuan dari asuhan antenatal efektif ini adalah untuk mempersiapkan ibu hamil menghadapi persalinan dan kesiapan menghadapi komplikasi.

Salah satu langkah pemberian asuhan antenatal efektif ini antara lain melalui kegiatan promosi kesehatan ibu hamil dan pencegahan penyakit, seperti pemberian suplemen nutrisi, imunisasi TT, menghindari konsumsi alkohol, tembakau dan lain – lain, kegiatan lain dalam asuhan antenatal efektif ini adalah : mendeteksi dan melakukan penatalaksanaan penyakit HIV / AIDS, sifilis, TBC, penyakit medis lainnya seperti hipertensi, DM, serta melakukan deteksi dini dan penatalaksanaan komplikasi pada ibu hamil.

Pendekatan yang dilakukan dalam asuhan anetnatal efektif ini bukan lagi pendekatan risiko, melainkan pendekatan deteksi dini penyakit dan komplikasi pada ibu hamil. Semakin dini penyakit dan konmplikasi yang ada pada ibu hamil ditemukan maka semakin dini penatalaksanaan yang diberikan sehingga ibu hamil dan janinnya terhindar dari akibat – akibat buruk dari penyakit maupun komplikasinya.

Pendekatan resiko bukan merupakan strategi yang efisien dan efektif untuk menurunkan Angka Kematian Ibu ( AKI ). Faktor risiko dalam pendekatan risiko ibu hamil tidak dapat memperkirakan komplikasi, karena faktor risiko bukanlah penyebab lansung terjadinya komplikasi pada ibu hamil.

Kematian ibu justru relatif lebih rendah pada”populasi ibu hamil berisiko”. Faktor risiko bukan indikator yang baik seorang ibu hamil kemungkinan akan mengalami komplikasi. Mayoritas ibu hamil yang mengalami komplikasi, pada awalnya dianggap “berisiko rendah”. Sekitar 71% ibu yang mengalami partus macet, tidak diprediksi sebelumnya (pada saat kehamilan berlangsung). Sebagian besar ibu hamil yang dianggap “berisiko tinggi” justru melahirkan bayi tanpa mengalami komplikasi. Sekitar 90% ibu hamil yang diidentifikasi “berisiko”. Tidak pernah mengalami komplikasi pada saat hamil maupun pada saat melahirkan.

Ada beberapa tindakan dalam asuhan antenatal efektif yang sudah tidak lagi direkomendasikan oleh Maternal Neonatal Health-World Health Organizations (MNH-WHO). Tindakan yang sudah tidak direkomendasikan oleh MNH-WHO tersebut, antara lain: melakukan banyak kunjungan rutin yang justru hanya akan membebani sistem kesehatan, pendekatan risiko pada asuhan pada ibu hamil, penilaian dan pemeriksaan secara rutin Tinggi Badan (TB), edema pergelangan kaki dan posisi janin dibawah kehamilan usia 36 minggu.

Asuhan antenatal efektif yang direkomendasikan oleh MNH-WHO, antaralain: kunjungan yang berorientasi pada petugas kesehatan yang terampilan dan berfokus pada kualitas, bukan kuantitas kunjungan. Persiapan kelahiran normal, meliputi:  persiapan petugas kesehatan yang terampil, persiapan tempat melahirkan, persiapan keuangan, persiapan nutrisi dan persiapan perlengkapan dasar. Dalam asuhan antenatal efektif, direkomendasikan juga mengenai kesiapan petugas kesehatan dan pihak terkait dalam mengahadapi komplikasi, meliputi: deteksi dini komplikasi, bersama ibu menentukan siapa decision maker, kesiapan dana kegawatdaruratan, komunikasi, transportasi dan donor darah.

Tindakan lain yang direkomendasikan dalam asuhan antenatal efektif diantaranya pemberian konseling pada ibu hamil, meliputi: tanda bahaya kehamilan, nutrisi ibu hamil, keluarga Berencana (KB), pemberian Air susu Ibu (ASI), HIV dan penularan dari ibu ke bayi, pemberian imunisasi TT dan suplementasi zat besi dan asam folat bagi semua wanita.

Pada populasi tertentu, antara lain: daerah endemis malaria, maka perlu diberikan pengobatan preventif secara berkala bagi ibu hamil. Pada daerah pertambangan, perlu diberikan pengobatan cacing tambang secara rutin. Pada daerah dengan kadar iodium rendah, perlu diberikan suplementasi iodium. Pada daerah dengan angka kejadian defisiensi vitamin A tinggi, perlu diberikan suplementasi vitamin A.

Perlunya tindakan deteksi dan penatalaksanaan penyakit dalam asuhan antenatal efektif. Beberapa penyakit pada ibu hamil yang harus dideteksi secara dini ada diberikan penatalaksanaan, antara lain penyakit HIV, melalui kegiatan konseling dan tes sukarela, Infeksi Menular Seksual/Sexual Transmited Infections (STI), termasuk sifilis, TBC, malaria.

Deteksi dan penatalaksanaan komplikasi pada ibu hamil dalam asuhan antenatal yang efektif,antara lain anemia berat, perdarahan pervaginam, pre/eklamsia dan malpresentasi setelah usia kehamilan 36 minggu.

Frekuensi kunjungan asuhan antenatal

Menurut MNH-WHO, hingga saat ini belum ada standar yang diterima secara internasional untuk jumlah kunjungan ANC dan apa yang dilakukan dalam kunjungan tersebut.

Di indonesia terdapat kebijakan program yang dirumuskan pemerintah. Kebijakan program untuk kunjungan antenatal ini adalah kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan, dengan distribusi sebagai berikut: satu kali pada trimester I, satu kali pada trimester II (usia kehamilan 14-28 minggu) dan dua kali pada trimester III (satu kali pada usia kehamilan 28-36 minggu dan satu kali pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu).

Komponen asuhan antenatal

Selain menentukan kebijakan program berupa kunjungan antenatal bagi ibu hamil, pemerintah juga telah merumuskan kebijakan teknis sebagai komponen dalam pemberian asuhan antenatal. Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi masalah/komplikasi setiap saat. Sehingga ibu hamil memerlukan pemantauan. Komponen penatalaksanaan/asuhan pada ibu hamil, antara lain mengupayakan kehamilan sehat dengan melakukan deteksi dini komplikasi, penatalaksanaan awal dan rujukan bila perlu, persiapan persalinan yang bersih dan aman, perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan bila terjadi komplikasi.Komponen tersebut meliputi 7 T yaitu :

1.    Timbang berat badan

     Dilakukan pengukuran berat badan karena untuk mengetahui apakah beratnya bertambah atau tidak,selain itu dilakukan pengukuran lingkar lengan atas dimana kedua pengukuran ini bisa menunjukan apakah ibu kekurangan gizi . Apabila pengukuran berat badan dibawah normal (pada trimester II dan III penambahan berat badan perminggu sebesar 0,4 kg ) dan pengukuran lingkar lengan atas dibawah normal ( <23,5 cm) ,maka hal itu menunjukan bahwa itu kurang gizi.Oleh karena itu harus diberi penyuluhan tentang gizi dan di rujuk untuk pemeriksaan daan pengobatan lebih lanjut .Dan jika berat badan ibu naik lebih dari 0,5 kg/minggu maka segera rujuk .

2.      Mengukur tekanan darah

          Dilakukan pengukuran tekanan darah karena apabila tekanan darah diatas 140/90 mmHg,atau peningkatan diastol 15 mmHg/lebih sebelum kehamilan 20 minggu ,paling sedikit pada pengukuran 2 kali berturut-turut pada selisih waktu 1 jam berarti ada kenaikan nyata dan ibu perlu dirujuk .

3.      Tablet Fe

Zat besi bagi ibu hamil, mulai diberikan sesegera mungkin setelah rasa mual hilang, sebanyak satu tablet setiap hari(satu tablet zat besi mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg). Tablet zat besi sebaiknya diminum dengan air jeruk untuk membantu absorbsi, jangan diminum dengan air teh/kopi.

4.      Imunisasi TT

      Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) bagi ibu hamil,dimaksudkan untuk memberikan perlindungan bagi bayi yang akan dilahirkan nanti dari kejadian Tetanus Neonatorum. Seorang Wanita Usia Subur (WUS) dapat diberikan ibunisasi TT sebanyak 5 kali. Apabila pemberian dan intervalnya sesuai dengan jadwal, maka selama 25 tahun (seumur hidup), bayi yang dilahirkan oleh WUS tersebut akan mendapat perlindungan dari kejadian tetanus neonatorum.

Tabel Jadwal Pemberian Imunisasi TT bagi Ibu Hamil

Antige  interval Minimal             Lama perlindungan             Persentase Perlindungan

TT 1     ANC Kunjungan 1             0                                               0 TT 2     4 minggu setelah TT 1       3 tahun*                                   80 TT 3     6 minggu setelah TT 2       5 tahun*                                   95 TT 4     1 tahun setelah TT 3          10 tahun*                                 99 TT 5     1 tahun setelah TT 4          25 tahun (seumur hidup)*        99

*dalam waktu tersebut WUS melahirkan, bayi yang dilahirkan terlindung dari Tetanus Neonatorum (Saifudin, dkk, 2004)

5.  TFU

          Ukur tinggi fundus uteri dalam cm menggunakan meteran kain (mateline) .Sesudah kehamilan lebih dari 24 minggu tinggi fundus dalam cm di ukur dari simpisis pubis sampai fundus uteri,jika hasilnya berbeda dengan perkiraan umur kehamilan atau tidak sesuai dengan gravidogram berarti terdapat pertumbuhan janin lambat atau tidak ada , maka ibu perlu di rujuk .

6.    Tes PMS

        Tanyakan dan periksa tanda atau gejala penyakit menular seksual, dan ambil tindakan sesuai dengan ketentuan .Selain itu tanyakan juga apakah ibu mengalami atau merasakan hal-hal dibawah ini:perdarahan,nyeri epigastrium,sesak nafas,nyeri perut dan demam .

7.    Temu wicara

         Setelah dilakukan pemriksaan sampaikanlah hasil pemeriksaan pada ibu.Selain itu berikan nasehat tentang cara perawatan diri selama kehamilan,tanda bahaya pada kehamilan,perawatan payudara,kurang gizi dan anemia .Serta dengarkan keluhan-keluhan yang disampaikan oleh ibu dengan penuh minat dan berikan nasehat atau rujukan jika diperlukan .Ingat,semua ibu memerlukan dukungan moril selama kehamilan .

BAB III

PEMBAHASAN

Dalam melakukan pendokumentasi kebidanan biasanya tujuh langkah varney dibuat dalam bentuk yang lebih sederhana yaitu SOAP dengan format sebagai berikut :

A.           Pengkajian

Pada langkah ini semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien telah dikumpulkan. Untuk memperoleh data dilakukan anamnesa. Bagian – bagian terpenting anamnesa antara lain :

Ø Tanggal         :Untuk mengetahui kapan dilakukannya pengkajian dan pemeriksaan pada ibu .

Ø Jam                :Untuk mengetahui waktu pada saat  dilakukannya pengkajian dan   pemeriksaan pada ibu .

Ø Tempat          :Untuk mengetahui dimana dilakukan pengkajian dan pemeriksaan kehamilan pada ibu .

1.    Data Subjektif

Catatan ini berhubungan dengan masalah dari sudut pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan dicatat sebagai kutipan langsung. Pada ibu hamil data subjektif dapat diperoleh dari pasien ( ibu dan keluarga ).

a)    Biodata

Menurut dinas kesehatan RI ( 1998 )

Untuk mengetahui data pasien, bidan menanyakan pada ibu. Biodata yang menyangkut identitas pasien yang terdiri atas :

1.      Identitas ibu :

1)      Nama

Untuk mengetahui agar tidak terjadi kekeliruan dan tidak tertukar dengan data ibu yang lain.

2)      Umur

Untuk mengetahui apakah usia dalam masa produktif 20 – 35 tahun  atau tidak produktif dan untuk mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak.

3)      Agama

Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut supaya dalam memberikan asuhan tidak bertentangan dengan kepercayaan yang dianut.

4)      Pendidikan

Untuk mengetahui tingkat pendidikan, sehingga mempermudah penyampai asuhan dan mempermudah komunikasi pada pasien.

5)      Pekerjaan

Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi pada pasien, pendapatan dan pekerjaan umum termasuk pekerjaan yang memberatkan dan yang dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil serta tidak.

6)      Suku atau ras

Untuk mengetahui adat dan budaya setempat, karena setiap daerah mempunyai kebiasaan yang berbeda sehingga bidan dapat memberi asuhan sesuai dengan kebiasaan daerahnya.

7)      Alamat

Untuk mengetahui dimana pasien tinggal dan untuk data pada setiap daerah.

b)   Riwayat pasien

1.    Alasan datang

Alasan utama mengapa pasien datang kepelayanan kesehatan, misalnya ada keluhan atau hanya ingin memeriksakan kehamilannya.

2.    Anamnesa

-   Keluhan utama

Keluhan utama untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan serta mengetahui diagnosa pasien dan tindakan selanjutnya yang harus dilakukan bidan apabila ditemukan keadaan yang menyimpang dari pasien.

-   Riwayat menstruasi

Untuk mengetahui gambaran klinik tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya apakah pasien mengalami gangguan pada alat reproduksinya atau tidak.

Beberapa data yang dapat ditannyakan dalam riwayat menstruasi antara lain :

a.    Menarche

Merupakan  usia pertama kali ibu mengalami menstruasi. Usianya bisa 10-16 tahun, tetapi rata-rata 12,5 tahun .

b.    Lama

Merupakan lamanya darah menstruasi keluar .Biasanya antara 3-5 hari ,ada yang 1-5 hari diikuti darah sedikt-sedikit,dan ada yang sampai 7-8 hari .Pada setiap wanita lama haidnya itu tetap .

c.    Siklus

Merupakan jarak antara menstruasi yang lalu dengan yang sekarang . Panjang siklus haid yang atau di anggap siklus haid yang klasik adalah 28 hari .Tetapi ada pula yang 25-32 hari .Jika siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur ,biasanya siklus tidak berovulasi .

d.     Volume

Merupakan banyak sedikitnya darah yang dikeluarkan pada saat menstruasi .Dalam data ini bisa ditanyakan dalam beberapa pertanyaan seperti ; berapa kali ganti pembalut dalam sehari .Data ini ditanyakan untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan pada menstruasinya.Gangguan tersebut seperti :

1.      Hipermenorea (menoragia)

Perdarahan haid yang lebih banyak dari normal,atau lebih lama dari normal (lebih dari 28 hari).

2.      Hipomenorea

Perdarahan haid yang lebih pendek dan atau lebih kurang dari biasa.

3.      Polimenorea

Siklus haid lebih pendek dari biasa ( < 21hari)

4.      Oligomenorea

Siklus haid lebih panjang, lebih dari ( > 35 hari )

5.      Aminorea

Keadaan tidak adanya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut.

e.    Keluhan

Hal ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ada kelainan pada saat menstruasi. Keluhan tersebut seperti :

1.      Disminore, merupakan suatu gejala nyeri pada saat keluarnya darah haid.

2.      Premenstrual tension ( tegangan pra haid)

Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai 1 minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai haid berhenti.

3.      Mastalgia

merupakan rasa nyeri dan pembesaran mamma sebelum haid.

f.     HPHT

Data ini ditanyakan untuk mengetahui uur kehamilan,perkkiraan lahir serta apakah kehamilan termasuk dalam aterm ,posterm atau postmatur .

c)      Riwayat kehamilan sekarang

Riwayat ini ditanyakan karena untuk mengenai :

1.      Berat badan sebelum hamil bahwanya untuk mengetahui berapa kenaikan berat badan selama hamil.

2.      Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.

3.      Berapa kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan janin Pemeriksaan gerakan janin, bisa dilakukan dengan cara dilihat, dirasakan atau diraba. Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil primigravida pada usia kehamilan 18 minggu dan usia kehamilan 16 minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20 minggu, gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin minimal 10 kali dalam 12 jam.

4.      Apakah ibu mengalami tanda bahaya dan penyulit,untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.

5.      untuk mengetahui apakah ibu mengkonsumsi atau obat selain dari bidan

6.      Untuk mengetahui apakah ibu sudah dan berapa kali di imunisasi TT

7.      Untuk mengetahui kekhawatiran – kekhawatiran khusus yang dirasakan ibu .

8.      Untuk mengetahui hari perkiraan lahir, seahingga ibu dapat mempersiapkan persalinan.

d)     Riwayat Obstetri

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kehamilan, persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah pada saat itu mengalami gangguan ataupun komplikasi–komplikasi lainnya. Sehingga dapat membuat suatu perencanaan untuk kehamilan sekarang agar tidak terjadi  gangguan atau komplikasi yang pernah di alami .

e)      Riwayat Kesehatan

1.         Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu yang lalu, data ini didapat dari riwayat kesehatan ibu. Penyakit - penyakit yang ditanyakan dalam riwayat kesehatan yang lalu :

a)    Penyakit  menurun

Ø Penyakit  jantung

Penyakit ini ditandai dengan jantung yang berdebar – debar, mengeluarkan keringat dingin. Jika pasien mengalami  hal ini kemungkinan pasien akan mengalami kolaps kemudian ditandai dengan darahyang tiba-tiba membanjiri tubuh  ibu sehingga kerja jantung semakin bertambah. Perdarahan merupakan  yang sangat yang sangat berbahaya .

Ø Penyakit  hipertensi

Yang ditandai dengan sakit kepala yang berlebihan, pusing, kaku kuduk yang di dapat menyebabkan pre-eklamsi .

Ø Penyakit Diabetes Melitus

Yang ditandai dengan banyak makan, banyak minum, dan banyak kencing  yang dapat mempengaruhi kestabilan tubuh ibu dan akan mempengaruhi cepat lamanya proses penyembuhan luka pasca persalinan .

b)   Penyakit menular

Ø Penyakit TBC

Yang ditandai dengan batuk menahun, biasanya disertai dengan bercak darah, berat badan menurun drastis, nyeri di dada, batuk disertai dengan atau tanpa sputum.

Ø Penyakit Hepatitis

Yang ditandaidengan nyeri perut sebelah kanan bagian atas, sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri pada otot, serta urine menjadi lebih coklat .

c)    Penyakit menular  seksual

Ø Penyakit  HIV/AIDS

Yang ditandai rasa gatal pada vagina, mengeluarkan cairan berwarna dan berbau saat berbuhungan seksual,dan mengeluarkan darah dari jalan lahir .Bila pasien menderita penyakit ini maka kemungkinan bayi yang di kandungnya akan tertular .

2.         Riwayat kesehatan sekarang

Data yang didapat dari riwayat kesehatan ibu, untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu sekarang apakah ibu mengalami penyakit antara lain:

a)    Penyakit  menurun

Ø Penyakit  jantung

Penyakit ini ditandai dengan jantung yang berdebar – debar, mengeluarkan keringat dingin. Jika pasien mengalami  hal ini kemungkinan pasien akan mengalami kolaps kemudian ditandai dengan darahyang tiba-tiba membanjiri tubuh  ibu sehingga kerja jantung semakin bertambah .Perdarahan merupakan  yang sangat yang sangat berbahaya .

Ø Penyakit  hipertensi

Yang ditandai dengan sakit kepala yang berlebihan,pusing,kaku kuduk yang di dapat menyebabkan pre-eklamsi .

Ø Penyakit Diabetes Melitus

Yang ditandai dengan banyak makan, banyak minum, dan banyak kencing  yang dapat mempengaruhi kestabilan tubuh ibu dan akan mempengaruhi cepat lamanya proses penyembuhan luka pasca persalinan .

b)        Penyakit menular

Ø  Penyakit TBC

Yang ditandai dengan batuk menahun, biasanya disertai dengan bercak darah, berat badan menurun drastis, nyeri di dada, batuk disertai dengan atau tanpa sputum .

Ø  Penyakit Hepatitis

Yang ditandaidengan nyeri perut sebelah kanan bagian atas, sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri pada otot, serta urine menjadi lebih coklat .

c)         Penyakit menular  seksual

Ø  Penyakit  HIV/AIDS

Yang ditandai rasa gatal pada vagina, mengeluarkan cairan berwarna dan berbau saat berbuhungan seksual,dan mengeluarkan darah dari jalan lahir .Bila pasien menderita penyakit ini maka kemungkinan bayi yang di kandungnya akan tertular .

d)        Riwayat kesehatan keluarga

untuk mengetahui apakah dari keluarga ibu atau suami ada yang menderita penyakit-penyakit menular, menurun dan penyakit menular seksual serta gemeli (keturunan kembar)

f)         Riwayat Sosial Ekonomi

1.    Riwayat pernikahan

Untuk memberikan gambaran kepada bidan mengenai suasana rumah tangga pasien yang dapat mempengaruhi psikis pada ibu hamil.

·         Usia menikah

        Untuk mengetahui apakah pasien siap membina rumah tangga dan   siap untuk mempunyai anak.

·         Status pernikahan

        Untuk mendapatkan adanya pengakuan dari pihak ayah apabila       bayi lahir nanti

·         Lama pernikahan

        Untuk mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga

·         Frekuensi menikah

        Untuk mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila pasien         lebih dari 1x menikah daan waspada akan PMS.

2.      Dukungan

·      Untuk mengetahui apakah keluarga sudah menyiapkan dana untuk proses persalinan

·      Untuk mengetahui apakah keluarga memberikan dukungan penuh dan merasa senang dengan kehamilan ibu

·      Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan pertama dan kedua pada keluarga

3.      Riwayat KB

Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah menjadi akseptor KB jenis tertentu .Sehingga kita tahu apakah kehamilan ini diinginkan atau tidak . apabila ibu pernah menjadi akseptor KB tanyakan jenis KB apa yang digunakan,misalnya KB suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu menjadi akseptor KB, keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB misalnya badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian tanyakan pada ibu rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai.

g.)    Pola kehidupan Sehari-hari

1.      Nutrisi

Untuk mengetahui apakah ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan agar memudahkan bidan untuk mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya.

Ø Sebelum hamil

untuk mengethui berapa banyak dan menu apa sajakah yang dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil.

Ø Selama hamil

Untuk mengetahui perbedaan berapa banyak dan menu apa saja yang dikonsumsi oleh ibu selama hamil

Ø  Keluhan

Merupakan tidak kenyamanan ibu selama hamil, hal ditanyakan karena untuk menentukan tindakan ketidak nyamanan tersebut.

2.      istirahat

Untuk mengetahui kebiasaan istirahat  dan hambatan apa saJa yang mungkin  muncul pada pasien.

Ø Sebelum hamil

Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu sebelum hamil .

Ø Selama hamil

Untuk mengetahui berapa lama pola tidur ibu selama masa kehamilan

3.      Aktifitas

Untuk mengetahui kegiatan yang dilakukan oleh ibu:

Ø Sebelum hamil

Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu sebelum hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang lain.

Ø Selama hamil

Ø  Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang dilakukan oleh ibu selama hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang lain.

4.      Hubungan seksual

Untuk mengetahui frekuensi dan keluhan dalam hubungan seksual.

Ø Sebelum hamil

Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu sebelum hamil.

Ø Selama hamil

Untuk mengetahui frekuensi hubungan seksual ibu selama hamil dan agar bidan dapat memberikan pendidikan kesehatan jika ibu ada keluhan dalam berhubungan seksual selama hamil.

5.      Personal hygine

Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam kehidupan sehari-harinya.

Ø Sebelum hamil

Untuk megetahui kebersihan pasien sebelum hamil, misalnya sebelum hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam sehari.

Ø Selama hamil

Untuk mengetahui kebersihan pasien selama hamil. selama hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam sehari.

h)      Rencana persalinan

Untuk megetahui rencana ibu dan keluarga dimana tempat persalinannya dan siapa yang membantu dalam proses persalinannya nanti.

2.  Data Objektif

            Data ini dibuat untuk melengkapi dalam menegakkan diagnosa. Pengkajian  data objektif didapat dari pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi secara berurutan. Selain itu juga bisa berupa pemeriksaan dari laboratorium atau pun pemeriksaan yang lain yang dapat mendukung diagnosa.

a.    Pemeriksaan Umum

Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :

1)      KU, yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan

2)      Kesadaran, yaitu untuk menciptakan gambaran tentang kesadaran pasien ( melakukan pengkajian derajat kesadaran dari composmentis sampai koma.

3)      TTV, yaitu untuk mengetahui keadaan tanda – tanda vital dari pasien apakah normal atau tidak.tanda – tanda vital tersebut berupa :

-          Tekanan darah: dengan mengukur tekanan darah diharapkan supaya dapat mengetahui apakah pasien tersebut mengalami hipertensiyang ditandai dengan tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi < 90/60 mmHg dan tekanan darah normal 120/80 mmHg.

-          Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien yang normalnya 80 – 100 x/mnt.

-          Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi nafas pasien yang normalnya 16 – 24x/ mnt

-          Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah terjadi infeksi atau tidak. Suhu normal 36,5 – 37,5 ^oC

4)      Berat Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu apakah  berat badan ibu masih dalam kenaikan normal atau mengalami penurunan selama hamil.

5)      Tinggi badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan dilakukan karena untuk mengetahui apakah ibu tergolong dalam ibu hamil dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi badan minimal normalnya 145 cm.

6)      Lila, yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana status gizi ibu apakah sudah cukup atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila kurang dari 23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK (Kekurangan Energi Kronik)

b.      Pemeriksaan Fisik

Dalam pengkajian ini dilakukan pemeriksaan secara inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang dilakukan secra berurutan

1.   Inspeksi

·      Muka

Untuk melihat keadaan muka ibu apakah terlihat pucat atau tidak,oedem atau tidak,dan ada cloasma gravidarum atau tidak

·      Mata

Untuk mengetahui keadaan ibu apakah konjungtiva atau tidak dan skera kuning atau tidak.pemeriksak’an ini jiga bisa untuk menentukan apakah ibu mengalami anemia atau tidak

·      Telinga

Untuk mengetahui keadaan ibu apakah bersih atau tidak dan ada serumen atau tidak.

·      Hidung

Untuk mengetahui keadaan ibu apakah bersih atau tidak dan ada sekret atau tidak

·      Leher

Untuk mengetahui keadaanr leheribu apakah ada pembesarankelenjar teroid dan kelenjar parotis atau tidak.

·      Payudara

     Untuk mengetahui keadaan payudara ibu membesar atau tidak, areola menghitam atau tidak, puting menonjol atau tidak, terdapat massa atau tidak.

·      Aksila

     Untuk mengetahui ada tidak nya pembesaran kelenjar limfe

·      Abdomen

     ada tidaknya strae gravidarum

·      Ekstrimitas

     Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak yang bisa menandakan bahwa mengalami pre eklamsi.

2.    Palpasi

·         Leopold I : untuk mengetahuin  TFU dan bagian apa yang teraba padabagian fundus.

·         Leupold II : untuk mengetahui batas kanan kiri perut ibu,dan bagian apa yang teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.

·         Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah perut ibu,dan apakah sudah masuk kepintu atas panggul atau belum.

·         Leupold IV:untuk mengethui seberapa bagian kepala janin yang sudah masuk kedalam panggul.

·         TFU MC.DONALD:untuk mengetahui tinggi fundus uteri yang di ukur dengan matline.

·         TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat janin apakah sudah sesuai dengan umur kehamilan nya.

3.      Auskustasi

·      DJJ

Untuk meengetahui ada nya denyut jangtung janin dan berapa jumlah nya.serta frekuensi nya.selain itu DJJ  juga bisa untuk mengetahui apakah janin mengalami gawat janin atau tidak. Selain itu DJJ juga merupakan salah satu tanda pasti kehamilan dan kehidupan janin. DJJ mulai terdengar pada usia kehamilan 16 minggu. Dengan doppler DJJ mulai terdengar pada usia kehamilan 12 minggu.

Ciri-ciri DJJ adalah ketukan lebih cepat dari denyut nadi, dengan frekuensi normalnya 120-160 kali per menit. Janin mengalami bradycardia apabila DJJkurang dari 120 per menit selama 10 menit. Jann mengalami tachycardia, apabila DJJ lebih dari 160 per menit selama 10 menit.

Pada saat mendengar DJJ, ada dua kemungkinan bunyi yang bisa kita dengarkan, yaitu bunyi yang terdengar dari janin dan bunyi yang terdengar dari ibu, Bunyi yang terdengar dari janin, kemungkinan adalah DJJ, bising tali pusat, gerakan dan tendangan janin. Bunyi yang terdengar dari ibu, kemungkinanadalah bising uterus, bising aorta,bising usus.

Alat yang dipergunakan untuk mendengarkan DJJ, antara lain:stetoskop Laenec, Fetoscope Doppler,monitor kardiotokografi dan USG. Dengan stetoskop Leanec dan Fetoscope Doppler,kita dapat mendengar bunyi DJJ sejak bisa didengarkan sejak usia kehamilan 12 minggu, dan dengan USG DJJ bisa diketahui sejak usia kehamilan dini.

Untuk menentukan tempat yang paling jelas DJJ terdengar, bisa menggunakan metode AUVARD, yaitu menentukan tempat DJJ menurut letak janin dalam rahim. Tempat yang paling jelas terdengar bunyi DJJ akan membantu menentukan posisi janin, presentasi janin, sikap janin dan adanya gemmeli.

Jika posisi janin kipose dan di depan dada terdapat lengan janin, maka DJJ terdengar jelas di pihak punggung janin, dekat kepala. Jika presentasi janin adalah kepala,maka DJJ di sebelah kiri/kanan di bawah pusat. Jika presentasi janin adalah bokong, maka DJJ di sebelah kiri/kanan setinggi/ di atas pusat.

Jika sikap janin fleksi, maka DJJ sepihak dengan punggung janin. Jika sikap janin defleksi, maka DJJ sepihak dengan bagian-bagian kecil janin. Jika bagian-bagian janin belum jelas, maka DJJ dicari pada garis tengah abdomen di atas simfisis. Jika janin kembar, maka DJJ akan terdengar di dua tempat yang berbeda dan frekuensi juga berbeda.

Cara menghitung DJJ, adalah sebagai berikut.

1.      Pastikan yang terdengar adalah DJJ

2. Dengarkan DJJ pada tempat yang paling jelas terdengar DJJ (punctum maximum).
3. Satu tangan memegang monoskop Leanec,tangan yang lain memegang denyut nadi radialis ibu,mata melihat jam.
4. Hitung 5 detik pertama, 5detik ke tiga,lima detik ke lima.
5. Pada 5 detik ke dua dan 5 detik ke empat,DJJ tidak dihitung,tetapi tetap mendengarkan dan memperhatikan karakteristik DJJ
6. Hasilnya dijumlah dikalian empat ditulis dengan”….. kali per menit”. Dijelaskan juga keteraturan dan kekuatannya.

·      Punctum maksimum

Untuk mengetahui letak terkeras denyut jantung janin.

4.        Perkusi

Reflek patela untuk mengetahui apakah ada reflek patela pada ibu.selain itu pemeriksaan ini pun untuk mendeteksi dini adanya komplikasi kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan apabila ada indikasi tertentu.

Selain pemeriksaan diatas juga bias melakukan pemeriksaan penunjang yang lain seperti dibawah ini :

1. Pemeriksaan panggul

Indikasi pemeriksaan ukuran panggul adalah pada ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara dengan riwayat obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol.

Ada dua jenis ukuran panggul pada ibu hamil, yaitu ukuran panggul luar dan ukuran panggul dalam. Ukuran panggul luar tidak dapat menilai persalinan dapat berlangsung spontan/tidak,tetapi bisa memberi petunjuk kemungkinan ibu hamil mengalami panggul sempit. Ukuran-ukran  panggul luar, terdiri atas: distansia spinarum (24-26 cm), distansia kristarum (28-30 cm),konjugata eksterna/boudeloque (18 cm), distansia tuberum (10,5 cm) dan lingkar panggul (80-90 cm).

Ukuran panggul dalam diukur dengan melakukan pemeriksaan pervaginam atau vaginal tocher (VT) pada usia kehamilan 32 minggu. Ukuran-ukran panggul dalam yang harus ditentukan adalah conjugata diagonalis, meraba linea inominata, keadaan skrum concaaf/convect,keadaan dinding samping panggul lurus/konvergen,spina ischiadica menonjol/tidak, keadaan oss pubis exostose tidak, keadaan arcus pubis kurang dari 90⁰ atau tidak.

2.       Pemeriksaan laboratorium

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan pada ibu hamil, adalah pemeriksaan sampel urin pada ibu hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan tes kehamilan (PPTest), warna urin, bau, kejernihan, protein urin dan glukose urin.

Pemeriksaan darah ibu hamil, antara lain bertujuan untuk memriksa hemoglobin, golongan darah, hematokrit darah, faktor resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan HIV harus dilakuan dengan persetujuan ibu hamil. 

B.       ASESSMENT

Untuk mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien.

C.       PLANNING

Untuk merencanakan asuhan yang menyelurh yang berdasarkan masalah yang timbulpada saat pemeriksaan dan semua perencanaan yang dibuatharus bedasarkan pertimbanga yang tepat meliputi perkembangan teori yang terbaru serta di validasikan dengan asuhan menegnai apa yang di inginkan dan tidak di inginkan pasien.

D.      EVALUASI

Untuk mengetahui sejauh mana tindakan yang diberikan kepada pasien apakah sudah menangani masalahnya atau belum.

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Dari makalah diatas dapat diambil kesimpulan bahwa pendokumentasian bisa dilakukan secara tujuh langkah varney ataupun bisa dilakukan secara pendokumentasian SOAP yang sudah biasa dilakukan pada pendokumentasian asuhan kebidanan yang diberikan pada pasien. Dalam rangcangan format SOAP bisa terdiri dari data – data berupa anamnesa data pribadi pasien, berbagai riwayat – riwayat pasien yang sudah dialami maupun sedang dialami. Data – data tersebut termasuk dalam pengkajian data berupa data subjektif, sedangkan pada data objektif  bisa dilakukan dengan berbagai pemeriksaan mulai dari pemeriksaan yang biasa sampai berupa pemeriksaan penunjang. Setelah didapat pengkajian data baik subjektif dan objektif kemudian akan muncul sebuah diagnosa yang juga bisa menjurus kediagnosa potensial yang bisa muncul apabila diagnosa tersebut tidak tertangani apabila planning –  planning yang dibuat tidak sesuai dengan diagnosa yang telah ditentukan. Setelah planning tersebut telah dilaksanakan akan dilakukan sebuah evaluasi apakah tindakan dalam planning yang telah dibuat bisa mengatasi masalah – masalah yang muncul.

B.     Saran

Bagi seorang bidan haruslah membuat dokumentasi – dokumentasi yang lengkap karena dengan dokumentasi yang lengkap apabila suatu saat dibutuhkan akan mudah dalam mencari datanya, selain itu dalam pembuatan dokumentasi juga harus sesuai dengan rancangan – rancangan format yang telah ditentukan.

DAFTAR PUSTAKA

ILMU kebidanan Sarwono Prawihardjo/ editor ketua, Abdul Bari Saifudin, editor, Trijatmo Rachimhadhi, Gulardi H. Wiknjosastro, ---Ed. 4, Cet. 2--- Jakarta: Bina Pustaka, Sarwono Prawihardjo, 2009

ILMU kandungan Sarwono Prawihardjo/ editor ketua, Hanifa Wiknjosastro, editor, Abdul bari Saifuddin Trijatmo Rachimhadhi, ---Ed. 2, Cet. 5--- Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, Sarwono Prawihardjo, 2009

http://m4n4a.wordpress.com/2012/03/30/rancangan-format-pendokumentasian/

http://mantrinews.blogspot.com/2012/01/melakukan-pendokumentasian-askeb.html?m=1

http://perpus.stikesmukla.ac.id/index.php?p=show_detail&id=2059