BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar
Belakang
Pada setiap tindakan asuhan yang diberikan kepada pasien
pasti akan dilakukan sebuah pendokumentasian. Dimana setiap pendokumentasian
tersebut memiliki berbagai keanegaraman format dalam pendokumentasian yang
dikaji sesuai dengan asuhan yang diberikan. Tetapi dalam format tersebut
pastinya harus sesuai yang telah ditentukan oleh aturan yang telah ada selalu
mengikuti pengetahuan yang sesuai dengan perkembangan yang ada dan validitas. Selain itu kita harus juga
memperhatikan apakah data yang kita kaji benar benar diperlukan untuk menunjang
diagnose. Dalam
beberapa teknik pendokumentasian dalam
pembuatan asuhan kebidinan (ASKEB) pada ibu hamil (antenatal) yaitu mengumpulkan
data melakukan interprestasi data dasar, melakukan identifikasi diagnosa
masalah potensial mengantisipasi penanganan, menetapkan kebutuhan terhadap
tindakan segera atau masalah potensial, menyusun masalah potensial, menyusun
rencana asuhan yang menyeluruh,melaksanakan evaluasi melaui SOAP.
B. Rumusan
Masalah
Bagaimana
pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu hamil?
C. Tujuan
a.
Tujuan Umum
Untuk memenuhi tugas dokumentasi kebidanan pada semester III
b.
Tujuan Khusus.
Untuk mengetahui pendokumentasian pada ibu hamil
BAB
II
LANDASAN
TEORI
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
1. Pengertian
Asuhan Antenatal
Periode antenatal adalah periode
persiapan baik secara fisik yakni pertumbuhan janin dan adaptasi maternal
maupun secara psikologis yakni persiapan menjadi orang tua. Menjadi orang tua
adalah satu krisis maturasi dalam kehidupan sekaligus merupakan masa
perkembangan tanggung jawab dan perhatian terhadap orang lain. Periode
ini merupakan masabelajar yang intensif bagi orang tua dan individu yang
dekat dengan mereka serta merupakan kesempatan untuk mempererat hubungan
keluarga.
Asuhan antenatal atau antenatal care
( ANC ), adalah asuhan yang diberikan pada ibu hamil sejak mulai konsepsi
dampai sebelum kelahiran bayi. Asuhan antenatal secara ideal dimulai segera
setelah ibu pertama kali terlambat menstruasi, untuk memastikan keadaan kesehatan
ibu dan janinnya.
2. Tujuan Asuhan antenatal
Tujuan Pemberian asuhan antenatal, antara lain sebagai
berikut :
- Mematau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kemabang janin, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan janin.
- Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.
- Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI esklusif.
- Memperisapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar tumbuh kembang secara normal.
3. Asuhan Antenatal Tradisional dan asuhan Antenatal
Efektif.
a. Asuhan Antenatal Tradisional
Asuhan
Antenatal Tradisional berasal dari model yang dikembangkan dieropa pada awal
abad 20. Asuhan antenatal ini lebih mengarah pada ritual dari pada rasional,
menggunakan pendekatan risiko, yaitu ibu hamil digolongkan dalam tiga golongan risiko berdasarkan
karakteristik ibu, dahulu kita mengenal tiga penggolongan risiko pada ibu hamil
meliputi :
1) Ibu hamil risiko rendah
Ibu hamil dengan risiko rendah
adalah ibu hamil dengan kondisi kesehatan baik dirinya maupun janin yang
dikandungnya dalam keadaan baik dan tidak memiliki faktor – faktor risiko
berdasarkan klasifikasi risiko sedang dan risiko rendah.
2) Ibu hamil risiko sedang
Ibu hamil risiko sedang adalah
ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari satu faktor risiko tingkat sedang.
Misalnya ibu dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Ibu
dengan tinggi badan kurang dari 145
tahun, paritas lebih dari lima. Risiko sedang ini dianggap nantinya akan
mempengaruhi kondisi ibu dan janin, serta memungkinkan terjadinya penyulit pada
waktu persalinan.
3) Ibu hamil risiko tinggi.
Ibu hamil risiko tinggi adalah ibu
hamil yang memiliki satu atau lebih dari faktor – faktor resiko tinggi, antara
lain : adanya anemia pada ibu hamil, riwayat obstetri buruk dan lain-lain.
Faktor – faktor risiko tinggi ini dianggap akan menimbulkan komplikasi
dan mengancam keselamatan ibu dan janin baik pada saat kehamilan maupun persalinan
nanti.
Asuhan antenatal tradisional, lebih
ditekankan frekuensi dan jumlah kunjungan, bukan pada unsur yang mengarah pada
tujuan asensial dari ANC. Hal ini menjadi sangat penting terutama bila
menjumpai ibu hamil dengan resiko sedang maupun resiko tinggi. Semakin ibu
hamil berkunjung, maka akan selalu terpantau keadaan ibu hamil maupun pada
janinnya. Padahal perlu disadari bahwa asuhan antenatal yang diberikan tidak
memperhatikan kualitas asuhan,
melainkan hanya memperhatikan kuantitas asuhannya saja.
b.
Asuhan Antenatal Efektif
Asuhan Antenatal Efektif diberikan oleh petugas kesehatan yang terampil dan
berkesinambungan. Tujuan dari asuhan antenatal efektif
ini adalah untuk mempersiapkan ibu hamil menghadapi persalinan dan kesiapan
menghadapi komplikasi.
Salah satu langkah pemberian asuhan
antenatal efektif ini antara lain melalui kegiatan promosi kesehatan ibu hamil
dan pencegahan penyakit, seperti pemberian suplemen nutrisi, imunisasi TT,
menghindari konsumsi alkohol, tembakau dan lain – lain, kegiatan lain dalam
asuhan antenatal efektif ini adalah : mendeteksi dan melakukan penatalaksanaan
penyakit HIV / AIDS, sifilis, TBC, penyakit medis lainnya seperti hipertensi,
DM, serta melakukan deteksi dini dan penatalaksanaan komplikasi pada ibu hamil.
Pendekatan yang dilakukan dalam
asuhan anetnatal efektif ini bukan lagi pendekatan risiko, melainkan pendekatan
deteksi dini penyakit dan komplikasi pada ibu hamil. Semakin dini penyakit dan
konmplikasi yang ada pada ibu hamil ditemukan maka semakin dini penatalaksanaan
yang diberikan sehingga ibu hamil dan janinnya terhindar dari akibat – akibat
buruk dari penyakit maupun komplikasinya.
Pendekatan resiko bukan merupakan
strategi yang efisien dan efektif untuk menurunkan Angka Kematian Ibu ( AKI ).
Faktor risiko dalam pendekatan risiko ibu hamil tidak dapat memperkirakan
komplikasi, karena faktor risiko bukanlah penyebab lansung terjadinya
komplikasi pada ibu hamil.
Kematian ibu justru relatif lebih
rendah pada”populasi ibu hamil berisiko”. Faktor risiko bukan indikator yang
baik seorang ibu hamil kemungkinan akan mengalami komplikasi. Mayoritas ibu
hamil yang mengalami komplikasi, pada awalnya dianggap “berisiko rendah”.
Sekitar 71% ibu yang mengalami partus macet, tidak diprediksi sebelumnya (pada
saat kehamilan berlangsung). Sebagian besar ibu hamil yang dianggap “berisiko
tinggi” justru melahirkan bayi
tanpa mengalami komplikasi. Sekitar 90% ibu hamil yang diidentifikasi
“berisiko”. Tidak pernah mengalami komplikasi pada saat hamil maupun pada saat melahirkan.
Ada beberapa tindakan dalam asuhan
antenatal efektif yang sudah tidak lagi direkomendasikan oleh Maternal Neonatal
Health-World Health Organizations (MNH-WHO). Tindakan yang sudah tidak
direkomendasikan oleh MNH-WHO tersebut, antara lain: melakukan banyak kunjungan
rutin yang justru hanya akan membebani sistem kesehatan, pendekatan risiko pada
asuhan pada ibu hamil, penilaian dan pemeriksaan secara rutin Tinggi Badan
(TB), edema pergelangan kaki dan posisi janin dibawah kehamilan usia 36 minggu.
Asuhan antenatal efektif yang
direkomendasikan oleh MNH-WHO, antaralain: kunjungan yang berorientasi pada
petugas kesehatan yang terampilan dan berfokus pada kualitas, bukan kuantitas
kunjungan. Persiapan
kelahiran normal, meliputi: persiapan petugas kesehatan yang terampil,
persiapan tempat melahirkan, persiapan keuangan, persiapan nutrisi dan
persiapan perlengkapan dasar. Dalam asuhan antenatal efektif, direkomendasikan
juga mengenai kesiapan petugas kesehatan dan pihak terkait dalam mengahadapi
komplikasi, meliputi: deteksi dini komplikasi, bersama ibu menentukan siapa
decision maker, kesiapan dana kegawatdaruratan, komunikasi, transportasi dan
donor darah.
Tindakan lain yang direkomendasikan
dalam asuhan antenatal efektif diantaranya
pemberian konseling pada ibu hamil, meliputi: tanda bahaya kehamilan, nutrisi
ibu hamil, keluarga Berencana (KB), pemberian Air susu Ibu (ASI), HIV dan
penularan dari ibu ke bayi, pemberian imunisasi TT dan suplementasi zat besi
dan asam folat bagi semua wanita.
Pada populasi tertentu, antara lain:
daerah endemis malaria, maka perlu diberikan pengobatan preventif secara
berkala bagi ibu hamil. Pada daerah pertambangan, perlu diberikan pengobatan
cacing tambang secara rutin. Pada daerah dengan kadar iodium rendah, perlu
diberikan suplementasi iodium. Pada daerah dengan angka kejadian defisiensi
vitamin A tinggi, perlu diberikan suplementasi vitamin A.
Perlunya tindakan deteksi dan
penatalaksanaan penyakit dalam asuhan antenatal efektif. Beberapa penyakit pada
ibu hamil yang harus dideteksi secara dini ada diberikan penatalaksanaan,
antara lain penyakit
HIV, melalui kegiatan konseling dan tes sukarela, Infeksi Menular
Seksual/Sexual Transmited Infections (STI), termasuk sifilis, TBC, malaria.
Deteksi dan penatalaksanaan
komplikasi pada ibu hamil dalam asuhan antenatal yang efektif,antara lain anemia berat, perdarahan pervaginam, pre/eklamsia dan
malpresentasi setelah usia kehamilan 36 minggu.
Frekuensi kunjungan asuhan
antenatal
Menurut MNH-WHO, hingga saat ini
belum ada standar yang diterima secara internasional untuk jumlah kunjungan ANC
dan apa yang dilakukan dalam kunjungan tersebut.
Di indonesia terdapat kebijakan
program yang dirumuskan pemerintah. Kebijakan program untuk kunjungan antenatal
ini adalah kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama
kehamilan, dengan distribusi sebagai berikut: satu kali pada trimester I, satu
kali pada trimester II (usia kehamilan 14-28 minggu) dan dua kali pada
trimester III (satu kali pada usia kehamilan 28-36 minggu dan satu kali pada
usia kehamilan lebih dari 36 minggu).
Komponen asuhan antenatal
Selain menentukan kebijakan program
berupa kunjungan antenatal bagi ibu hamil, pemerintah juga telah merumuskan
kebijakan teknis sebagai komponen dalam pemberian asuhan antenatal. Setiap kehamilan
dapat berkembang menjadi masalah/komplikasi setiap saat. Sehingga ibu hamil
memerlukan pemantauan. Komponen penatalaksanaan/asuhan pada ibu hamil, antara
lain mengupayakan kehamilan sehat dengan melakukan
deteksi dini komplikasi, penatalaksanaan
awal dan rujukan bila perlu, persiapan
persalinan yang bersih dan aman, perencanaan
antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan bila terjadi komplikasi.Komponen
tersebut meliputi 7 T yaitu :
1.
Timbang berat badan
Dilakukan pengukuran berat badan karena
untuk mengetahui apakah beratnya bertambah atau tidak,selain itu dilakukan
pengukuran lingkar lengan atas dimana kedua pengukuran ini bisa menunjukan
apakah ibu kekurangan gizi . Apabila pengukuran berat badan dibawah normal
(pada trimester II dan III penambahan berat badan perminggu sebesar 0,4 kg )
dan pengukuran lingkar lengan atas dibawah normal ( <23,5 cm) ,maka hal itu
menunjukan bahwa itu kurang gizi.Oleh karena itu harus diberi penyuluhan
tentang gizi dan di rujuk untuk pemeriksaan daan pengobatan lebih lanjut .Dan
jika berat badan ibu naik lebih dari 0,5 kg/minggu maka segera rujuk .
2.
Mengukur
tekanan darah
Dilakukan
pengukuran tekanan darah karena apabila tekanan darah diatas 140/90 mmHg,atau
peningkatan diastol 15 mmHg/lebih sebelum kehamilan 20 minggu ,paling sedikit
pada pengukuran 2 kali berturut-turut pada selisih waktu 1 jam berarti ada
kenaikan nyata dan ibu perlu dirujuk .
3.
Tablet Fe
Zat
besi bagi ibu hamil, mulai diberikan sesegera mungkin setelah rasa mual hilang,
sebanyak satu tablet setiap hari(satu tablet zat besi mengandung FeSO4 320 mg
(zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg). Tablet zat besi sebaiknya diminum
dengan air jeruk untuk membantu absorbsi, jangan diminum dengan air teh/kopi.
4.
Imunisasi TT
Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT)
bagi ibu hamil,dimaksudkan untuk memberikan perlindungan bagi bayi yang akan
dilahirkan nanti dari kejadian Tetanus Neonatorum. Seorang Wanita Usia Subur
(WUS) dapat diberikan ibunisasi TT sebanyak 5 kali. Apabila pemberian dan
intervalnya sesuai dengan jadwal, maka selama 25 tahun (seumur hidup), bayi
yang dilahirkan oleh WUS tersebut akan mendapat perlindungan dari kejadian
tetanus neonatorum.
Tabel
Jadwal Pemberian Imunisasi TT bagi Ibu Hamil
Antige interval
Minimal Lama perlindungan Persentase
Perlindungan
|
TT 1 ANC Kunjungan
1
0
0
TT 2 4 minggu setelah TT
1 3
tahun*
80
TT 3 6 minggu setelah TT
2 5 tahun* 95
TT 4 1 tahun setelah TT
3 10
tahun*
99
TT 5 1
tahun setelah TT 4 25
tahun (seumur hidup)* 99
|
*dalam
waktu tersebut WUS melahirkan, bayi yang dilahirkan terlindung dari Tetanus
Neonatorum (Saifudin, dkk, 2004)
5. TFU
Ukur tinggi fundus uteri dalam cm
menggunakan meteran kain (mateline) .Sesudah kehamilan lebih dari 24 minggu
tinggi fundus dalam cm di ukur dari simpisis pubis sampai fundus uteri,jika
hasilnya berbeda dengan perkiraan umur kehamilan atau tidak sesuai dengan
gravidogram berarti terdapat pertumbuhan janin lambat atau tidak ada , maka ibu
perlu di rujuk .
6.
Tes PMS
Tanyakan dan periksa tanda atau gejala
penyakit menular seksual, dan ambil tindakan sesuai dengan ketentuan .Selain
itu tanyakan juga apakah ibu mengalami atau merasakan hal-hal dibawah
ini:perdarahan,nyeri epigastrium,sesak nafas,nyeri perut dan demam .
7.
Temu wicara
Setelah dilakukan pemriksaan
sampaikanlah hasil pemeriksaan pada ibu.Selain itu berikan nasehat tentang cara
perawatan diri selama kehamilan,tanda bahaya pada kehamilan,perawatan
payudara,kurang gizi dan anemia .Serta dengarkan keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh ibu dengan penuh minat dan berikan nasehat atau rujukan jika
diperlukan .Ingat,semua ibu memerlukan dukungan moril selama kehamilan .
BAB
III
PEMBAHASAN
Dalam melakukan
pendokumentasi kebidanan biasanya tujuh langkah varney dibuat dalam bentuk yang lebih sederhana yaitu SOAP
dengan format sebagai berikut :
A.
Pengkajian
Pada langkah ini
semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan
kondisi klien telah dikumpulkan. Untuk memperoleh data dilakukan anamnesa.
Bagian – bagian terpenting anamnesa antara lain :
Ø
Tanggal :Untuk
mengetahui kapan dilakukannya pengkajian dan pemeriksaan pada ibu .
Ø
Jam :Untuk
mengetahui waktu pada saat dilakukannya
pengkajian dan pemeriksaan pada ibu .
Ø
Tempat :Untuk
mengetahui dimana dilakukan pengkajian dan pemeriksaan kehamilan pada ibu .
1. Data
Subjektif
Catatan ini berhubungan dengan
masalah dari sudut pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan
dicatat sebagai kutipan langsung. Pada ibu hamil data subjektif dapat diperoleh
dari pasien ( ibu dan keluarga ).
a) Biodata
Menurut dinas kesehatan RI ( 1998 )
Untuk mengetahui data pasien, bidan
menanyakan pada ibu. Biodata yang menyangkut identitas pasien yang terdiri atas
:
1. Identitas
ibu :
1) Nama
Untuk mengetahui agar tidak terjadi
kekeliruan dan tidak tertukar dengan data ibu yang lain.
2) Umur
Untuk mengetahui apakah usia dalam
masa produktif 20 – 35 tahun atau tidak
produktif dan untuk mengetahui ibu dalam resiko tinggi atau tidak.
3) Agama
Untuk mengetahui kepercayaan yang
dianut supaya dalam memberikan asuhan tidak bertentangan dengan kepercayaan
yang dianut.
4) Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat pendidikan,
sehingga mempermudah penyampai asuhan dan mempermudah komunikasi pada pasien.
5) Pekerjaan
Untuk mengetahui taraf sosial ekonomi
pada pasien, pendapatan dan pekerjaan umum termasuk pekerjaan yang memberatkan
dan yang dapat menyebabkan gangguan pada ibu hamil serta tidak.
6) Suku
atau ras
Untuk mengetahui adat dan budaya
setempat, karena setiap daerah mempunyai kebiasaan yang berbeda sehingga bidan
dapat memberi asuhan sesuai dengan kebiasaan daerahnya.
7) Alamat
Untuk mengetahui dimana pasien
tinggal dan untuk data pada setiap daerah.
b) Riwayat
pasien
1. Alasan
datang
Alasan utama mengapa pasien datang
kepelayanan kesehatan, misalnya ada keluhan atau hanya ingin memeriksakan
kehamilannya.
2. Anamnesa
-
Keluhan utama
Keluhan utama untuk mengetahui alasan
pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan serta mengetahui diagnosa pasien
dan tindakan selanjutnya yang harus dilakukan bidan apabila ditemukan keadaan
yang menyimpang dari pasien.
-
Riwayat menstruasi
Untuk mengetahui
gambaran klinik tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya apakah pasien
mengalami gangguan pada alat reproduksinya atau tidak.
Beberapa data yang
dapat ditannyakan dalam riwayat menstruasi antara lain :
a. Menarche
Merupakan usia pertama kali ibu mengalami menstruasi. Usianya
bisa 10-16 tahun, tetapi rata-rata 12,5 tahun .
b. Lama
Merupakan lamanya darah menstruasi
keluar .Biasanya antara 3-5 hari ,ada yang 1-5 hari diikuti darah
sedikt-sedikit,dan ada yang sampai 7-8 hari .Pada setiap wanita lama haidnya
itu tetap .
c. Siklus
Merupakan jarak antara menstruasi
yang lalu dengan yang sekarang . Panjang siklus haid yang atau di anggap siklus
haid yang klasik adalah 28 hari .Tetapi ada pula yang 25-32 hari .Jika
siklusnya kurang dari 18 hari atau lebih dari 42 hari dan tidak teratur
,biasanya siklus tidak berovulasi .
d. Volume
Merupakan banyak sedikitnya darah
yang dikeluarkan pada saat menstruasi .Dalam data ini bisa ditanyakan dalam
beberapa pertanyaan seperti ; berapa kali ganti pembalut dalam sehari .Data ini
ditanyakan untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan pada
menstruasinya.Gangguan tersebut seperti :
1. Hipermenorea
(menoragia)
Perdarahan haid yang lebih banyak
dari normal,atau lebih lama dari normal (lebih dari 28 hari).
2. Hipomenorea
Perdarahan haid yang lebih pendek dan
atau lebih kurang dari biasa.
3. Polimenorea
Siklus haid lebih pendek dari biasa (
< 21hari)
4. Oligomenorea
Siklus haid lebih panjang, lebih dari
( > 35 hari )
5. Aminorea
Keadaan tidak adanya haid untuk
sedikitnya 3 bulan berturut-turut.
e. Keluhan
Hal ini ditanyakan untuk mengetahui
apakah ada kelainan pada saat menstruasi. Keluhan tersebut seperti :
1. Disminore,
merupakan suatu gejala nyeri pada saat keluarnya darah haid.
2. Premenstrual
tension ( tegangan pra haid)
Merupakan keluhan-keluhan yang
biasanya mulai 1 minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan
menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai
haid berhenti.
3. Mastalgia
merupakan rasa nyeri dan pembesaran
mamma sebelum haid.
f. HPHT
Data ini ditanyakan untuk mengetahui
uur kehamilan,perkkiraan lahir serta apakah kehamilan termasuk dalam aterm
,posterm atau postmatur .
c) Riwayat
kehamilan sekarang
Riwayat ini ditanyakan karena untuk
mengenai :
1.
Berat badan sebelum hamil bahwanya untuk
mengetahui berapa kenaikan berat badan selama hamil.
2.
Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan ANC.
3. Berapa
kali gerakan janin yang di rasakan ibu Gerakan
janin Pemeriksaan
gerakan janin, bisa dilakukan dengan cara dilihat, dirasakan atau diraba.
Gerakan janin mulai dirasakan ibu hamil primigravida pada usia kehamilan 18
minggu dan usia kehamilan 16 minggu pada multigravida. Pada usia kehamilan 20
minggu, gerakan janin diraba oleh pemeriksa. Gerakan janin minimal 10 kali dalam
12 jam.
4. Apakah ibu mengalami tanda
bahaya dan penyulit,untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu.
5. untuk
mengetahui apakah ibu mengkonsumsi atau obat selain dari bidan
6. Untuk mengetahui apakah ibu
sudah dan berapa kali di imunisasi TT
7. Untuk mengetahui kekhawatiran
– kekhawatiran khusus yang dirasakan ibu .
8. Untuk
mengetahui hari perkiraan lahir, seahingga ibu dapat mempersiapkan persalinan.
d) Riwayat
Obstetri
Riwayat ini
ditanyakan untuk mengetahui kehamilan, persalinan dan nifas ibu yang lalu, apakah
pada saat itu mengalami gangguan ataupun komplikasi–komplikasi lainnya. Sehingga
dapat membuat suatu perencanaan untuk kehamilan sekarang agar tidak
terjadi gangguan atau komplikasi yang
pernah di alami .
e) Riwayat
Kesehatan
1.
Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat ini ditanyakan untuk
mengetahui kondisi kesehatan ibu yang lalu, data ini didapat dari riwayat
kesehatan ibu. Penyakit - penyakit yang ditanyakan dalam riwayat kesehatan yang
lalu :
a) Penyakit menurun
Ø
Penyakit
jantung
Penyakit ini
ditandai dengan jantung yang berdebar – debar, mengeluarkan keringat dingin. Jika
pasien mengalami hal ini kemungkinan
pasien akan mengalami kolaps kemudian ditandai dengan darahyang tiba-tiba
membanjiri tubuh ibu sehingga kerja
jantung semakin bertambah. Perdarahan merupakan
yang sangat yang sangat berbahaya .
Ø
Penyakit
hipertensi
Yang ditandai
dengan sakit kepala yang berlebihan, pusing, kaku kuduk yang di dapat
menyebabkan pre-eklamsi .
Ø
Penyakit Diabetes Melitus
Yang ditandai
dengan banyak makan, banyak minum, dan banyak kencing yang dapat mempengaruhi kestabilan tubuh ibu
dan akan mempengaruhi cepat lamanya proses penyembuhan luka pasca persalinan .
b) Penyakit
menular
Ø
Penyakit TBC
Yang ditandai
dengan batuk menahun, biasanya disertai dengan bercak darah, berat badan
menurun drastis, nyeri di dada, batuk disertai dengan atau tanpa sputum.
Ø
Penyakit Hepatitis
Yang
ditandaidengan nyeri perut sebelah kanan bagian atas, sakit kepala, lemah, anoreksia,
mual, muntah, demam, nyeri pada otot, serta urine menjadi lebih coklat .
c) Penyakit
menular seksual
Ø
Penyakit
HIV/AIDS
Yang ditandai
rasa gatal pada vagina, mengeluarkan cairan berwarna dan berbau saat
berbuhungan seksual,dan mengeluarkan darah dari jalan lahir .Bila pasien
menderita penyakit ini maka kemungkinan bayi yang di kandungnya akan tertular .
2.
Riwayat kesehatan sekarang
Data yang didapat
dari riwayat kesehatan ibu, untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu sekarang
apakah ibu mengalami penyakit antara lain:
a) Penyakit menurun
Ø
Penyakit
jantung
Penyakit ini ditandai dengan jantung yang
berdebar – debar, mengeluarkan keringat dingin. Jika pasien mengalami hal ini kemungkinan pasien akan mengalami
kolaps kemudian ditandai dengan darahyang tiba-tiba membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung semakin bertambah
.Perdarahan merupakan yang sangat yang
sangat berbahaya .
Ø
Penyakit
hipertensi
Yang ditandai dengan sakit kepala
yang berlebihan,pusing,kaku kuduk yang di dapat menyebabkan pre-eklamsi .
Ø
Penyakit Diabetes Melitus
Yang ditandai dengan banyak makan,
banyak minum, dan banyak kencing yang
dapat mempengaruhi kestabilan tubuh ibu dan akan mempengaruhi cepat lamanya
proses penyembuhan luka pasca persalinan .
b)
Penyakit menular
Ø
Penyakit TBC
Yang ditandai dengan batuk menahun,
biasanya disertai dengan bercak darah, berat badan menurun drastis, nyeri di
dada, batuk disertai dengan atau tanpa sputum .
Ø
Penyakit Hepatitis
Yang ditandaidengan nyeri perut
sebelah kanan bagian atas, sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam,
nyeri pada otot, serta urine menjadi lebih coklat .
c)
Penyakit menular
seksual
Ø
Penyakit
HIV/AIDS
Yang ditandai rasa gatal pada vagina,
mengeluarkan cairan berwarna dan berbau saat berbuhungan seksual,dan
mengeluarkan darah dari jalan lahir .Bila pasien menderita penyakit ini maka
kemungkinan bayi yang di kandungnya akan tertular .
d)
Riwayat kesehatan keluarga
untuk mengetahui apakah dari keluarga
ibu atau suami ada yang menderita penyakit-penyakit menular, menurun dan
penyakit menular seksual serta gemeli (keturunan kembar)
f)
Riwayat Sosial Ekonomi
1. Riwayat
pernikahan
Untuk memberikan gambaran kepada
bidan mengenai suasana rumah tangga pasien yang dapat mempengaruhi psikis pada
ibu hamil.
·
Usia menikah
Untuk
mengetahui apakah pasien siap membina rumah tangga dan siap untuk mempunyai anak.
·
Status pernikahan
Untuk
mendapatkan adanya pengakuan dari pihak ayah apabila bayi lahir nanti
·
Lama pernikahan
Untuk
mengetahui lamanya pasien membina rumah tangga
·
Frekuensi menikah
Untuk
mengetahui kesehatan reproduksi pasien apabila pasien lebih dari 1x menikah daan waspada akan PMS.
2. Dukungan
·
Untuk mengetahui apakah keluarga sudah
menyiapkan dana untuk proses persalinan
·
Untuk mengetahui apakah keluarga memberikan
dukungan penuh dan merasa senang dengan kehamilan ibu
·
Untuk mengetahui siapa mengambil keputusan
pertama dan kedua pada keluarga
3. Riwayat
KB
Riwayat ini ditanyakan untuk mengetahui apakah ibu pernah
menjadi akseptor KB jenis tertentu .Sehingga kita tahu apakah kehamilan ini
diinginkan atau tidak . apabila ibu pernah menjadi akseptor KB tanyakan jenis
KB apa yang digunakan,misalnya KB suntik,implan,spiral,dll. Berapa lama ibu
menjadi akseptor KB, keluhan apa yang muncul pada saat menjkadi akseptor KB
misalnya badan menjadi gemuk,haid menjadi tidak teratur,dll. Kemudian tanyakan
pada ibu rencana ibu apabila KB tersebut tidak sesuai.
g.) Pola
kehidupan Sehari-hari
1. Nutrisi
Untuk mengetahui
apakah ibu sudah tercukupi asuhan gizinya dan agar memudahkan bidan untuk
mendapatkan gambaran bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya.
Ø
Sebelum hamil
untuk mengethui berapa banyak dan
menu apa sajakah yang dikonsumsi oleh ibu sebelum hamil.
Ø
Selama hamil
Untuk mengetahui perbedaan berapa
banyak dan menu apa saja yang dikonsumsi oleh ibu selama hamil
Ø
Keluhan
Merupakan tidak kenyamanan ibu selama
hamil, hal ditanyakan karena untuk menentukan tindakan ketidak nyamanan
tersebut.
2. istirahat
Untuk mengetahui kebiasaan istirahat dan hambatan apa saJa yang mungkin muncul pada pasien.
Ø
Sebelum hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola
tidur ibu sebelum hamil .
Ø
Selama hamil
Untuk mengetahui berapa lama pola
tidur ibu selama masa kehamilan
3. Aktifitas
Untuk mengetahui
kegiatan yang dilakukan oleh ibu:
Ø
Sebelum hamil
Untuk mengetahui kegiatan apa saja
yang dilakukan oleh ibu sebelum hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu
orang lain.
Ø
Selama hamil
Ø
Untuk mengetahui kegiatan apa saja yang
dilakukan oleh ibu selama hamil, kegiatan tersebut dsendiri atau dibantyu orang
lain.
4. Hubungan
seksual
Untuk mengetahui
frekuensi dan keluhan dalam hubungan seksual.
Ø
Sebelum hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan
seksual ibu sebelum hamil.
Ø
Selama hamil
Untuk mengetahui frekuensi hubungan
seksual ibu selama hamil dan agar bidan dapat memberikan pendidikan kesehatan
jika ibu ada keluhan dalam berhubungan seksual selama hamil.
5. Personal
hygine
Untuk mengetahui kebersihan ibu dalam
kehidupan sehari-harinya.
Ø
Sebelum hamil
Untuk megetahui kebersihan pasien
sebelum hamil, misalnya sebelum hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi
berapa kali sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti
celana dalam sehari.
Ø
Selama hamil
Untuk mengetahui kebersihan pasien
selama hamil. selama hamil ibu kearamas berapa kali seminggu, mandi berapa kali
sehari, gosok gigi berapa kali sehari, serta berapa kali ganti celana dalam
sehari.
h) Rencana
persalinan
Untuk megetahui rencana ibu dan
keluarga dimana tempat persalinannya dan siapa yang membantu dalam proses
persalinannya nanti.
2. Data Objektif
Data ini dibuat untuk melengkapi
dalam menegakkan diagnosa. Pengkajian
data objektif didapat dari pemeriksaan secara inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi secara berurutan. Selain itu juga bisa berupa pemeriksaan
dari laboratorium atau pun pemeriksaan yang lain yang dapat mendukung diagnosa.
a. Pemeriksaan
Umum
Untuk
mengetahui keadaan pasien secara umum seperti :
1) KU,
yaitu berupa keadaan pasien secara keseluruhan
2) Kesadaran,
yaitu untuk menciptakan gambaran tentang kesadaran pasien ( melakukan
pengkajian derajat kesadaran dari composmentis sampai koma.
3) TTV,
yaitu untuk mengetahui keadaan tanda – tanda vital dari pasien apakah normal
atau tidak.tanda – tanda vital tersebut berupa :
-
Tekanan darah: dengan mengukur tekanan darah
diharapkan supaya dapat mengetahui apakah pasien tersebut mengalami
hipertensiyang ditandai dengan tekanan darah > 140/90 mmHg dan hipotensi
< 90/60 mmHg dan tekanan darah normal 120/80 mmHg.
-
Nadi: untuk mengetahui frekuensi nadi pasien
yang normalnya 80 – 100 x/mnt.
-
Respiration rate: untuk mengetahui frekuensi
nafas pasien yang normalnya 16 – 24x/ mnt
-
Suhu: untuk mengetahui suhu tubuh pasien apakah
terjadi infeksi atau tidak. Suhu normal 36,5 – 37,5 oC
4) Berat
Badan, yaitu berupa penimbangan berat badan ibu apakah berat badan ibu masih dalam kenaikan normal
atau mengalami penurunan selama hamil.
5) Tinggi
badan, yaitu dalam pengukuran tinggi badan dilakukan karena untuk mengetahui
apakah ibu tergolong dalam ibu hamil dengan resiko atau tidak. Dimana tinggi
badan minimal normalnya 145 cm.
6) Lila,
yaitu pengukuran lengan atas yang dilakukan untuk mengetahui bagaimana status
gizi ibu apakah sudah cukup atau kurang. Lila normal yaitu 23,5 cm, apabila
kurang dari 23,5 cm dapat dikatakan ibu tersebut mengalami KEK (Kekurangan
Energi Kronik)
b. Pemeriksaan
Fisik
Dalam pengkajian ini dilakukan
pemeriksaan secara inspeksi, perkusi alkustasi dan palpasi yang dilakukan secra
berurutan
1. Inspeksi
·
Muka
Untuk melihat keadaan muka ibu apakah
terlihat pucat atau tidak,oedem atau tidak,dan ada cloasma gravidarum atau
tidak
·
Mata
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah
konjungtiva atau tidak dan skera kuning atau tidak.pemeriksak’an ini jiga bisa
untuk menentukan apakah ibu mengalami anemia atau tidak
·
Telinga
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah
bersih atau tidak dan ada serumen atau tidak.
·
Hidung
Untuk mengetahui keadaan ibu apakah
bersih atau tidak dan ada sekret atau tidak
·
Leher
Untuk mengetahui keadaanr leheribu
apakah ada pembesarankelenjar teroid dan kelenjar parotis atau tidak.
·
Payudara
Untuk mengetahui keadaan payudara ibu
membesar atau tidak, areola menghitam atau tidak, puting menonjol atau tidak, terdapat
massa atau tidak.
·
Aksila
Untuk mengetahui ada tidak nya pembesaran
kelenjar limfe
·
Abdomen
ada tidaknya strae gravidarum
·
Ekstrimitas
Untuk mengetahui adakah oedem atau tidak
yang bisa menandakan bahwa mengalami pre eklamsi.
2. Palpasi
·
Leopold I : untuk mengetahuin TFU dan bagian apa yang teraba padabagian
fundus.
·
Leupold II : untuk mengetahui batas kanan kiri
perut ibu,dan bagian apa yang teraba padasebelah kanna dan kiri ibu.
·
Leupold III :untuk mngetahui bagian terbawah
perut ibu,dan apakah sudah masuk kepintu atas panggul atau belum.
·
Leupold IV:untuk mengethui seberapa bagian
kepala janin yang sudah masuk kedalam panggul.
·
TFU MC.DONALD:untuk mengetahui tinggi fundus
uteri yang di ukur dengan matline.
·
TBJ:untuk mengetahui tafsiran berat janin apakah
sudah sesuai dengan umur kehamilan nya.
3. Auskustasi
·
DJJ
Untuk meengetahui ada
nya denyut jangtung janin dan berapa jumlah nya.serta frekuensi nya.selain itu
DJJ juga bisa untuk mengetahui apakah
janin mengalami gawat janin atau tidak. Selain itu DJJ juga
merupakan salah satu tanda pasti kehamilan dan kehidupan janin. DJJ mulai
terdengar pada usia kehamilan 16 minggu. Dengan doppler DJJ mulai terdengar
pada usia kehamilan 12 minggu.
Ciri-ciri DJJ adalah ketukan lebih
cepat dari denyut nadi, dengan frekuensi normalnya 120-160 kali per menit.
Janin mengalami bradycardia apabila DJJkurang dari 120 per menit selama 10
menit. Jann mengalami tachycardia, apabila DJJ lebih dari 160 per menit selama
10 menit.
Pada saat mendengar DJJ, ada dua
kemungkinan bunyi yang bisa kita dengarkan, yaitu bunyi yang terdengar dari
janin dan bunyi yang terdengar dari ibu, Bunyi yang terdengar dari janin,
kemungkinan adalah DJJ, bising tali pusat, gerakan dan tendangan janin. Bunyi
yang terdengar dari ibu, kemungkinanadalah bising uterus, bising aorta,bising
usus.
Alat yang dipergunakan untuk
mendengarkan DJJ, antara lain:stetoskop Laenec, Fetoscope Doppler,monitor
kardiotokografi dan USG. Dengan stetoskop Leanec dan Fetoscope Doppler,kita
dapat mendengar bunyi DJJ sejak bisa didengarkan sejak usia kehamilan 12
minggu, dan dengan USG DJJ bisa diketahui sejak usia kehamilan dini.
Untuk menentukan tempat yang paling
jelas DJJ terdengar, bisa menggunakan metode AUVARD, yaitu menentukan tempat
DJJ menurut letak janin dalam rahim. Tempat yang paling jelas terdengar bunyi
DJJ akan membantu menentukan posisi janin, presentasi janin, sikap janin dan
adanya gemmeli.
Jika posisi janin kipose dan di
depan dada terdapat lengan janin, maka DJJ terdengar jelas di pihak punggung
janin, dekat kepala. Jika presentasi janin adalah kepala,maka DJJ di sebelah
kiri/kanan di bawah pusat. Jika presentasi janin adalah bokong, maka DJJ di
sebelah kiri/kanan setinggi/ di atas pusat.
Jika sikap janin fleksi, maka DJJ
sepihak dengan punggung janin. Jika sikap janin defleksi, maka DJJ sepihak
dengan bagian-bagian kecil janin. Jika bagian-bagian janin belum jelas, maka
DJJ dicari pada garis tengah abdomen di atas simfisis. Jika janin kembar, maka
DJJ akan terdengar di dua tempat yang berbeda dan frekuensi juga berbeda.
Cara menghitung DJJ, adalah sebagai berikut.
1. Pastikan
yang terdengar adalah DJJ
- Dengarkan DJJ pada tempat yang paling jelas terdengar DJJ (punctum maximum).
- Satu tangan memegang monoskop Leanec,tangan yang lain memegang denyut nadi radialis ibu,mata melihat jam.
- Hitung 5 detik pertama, 5detik ke tiga,lima detik ke lima.
- Pada 5 detik ke dua dan 5 detik ke empat,DJJ tidak dihitung,tetapi tetap mendengarkan dan memperhatikan karakteristik DJJ
- Hasilnya dijumlah dikalian empat ditulis dengan”….. kali per menit”. Dijelaskan juga keteraturan dan kekuatannya.
·
Punctum maksimum
Untuk mengetahui letak terkeras
denyut jantung janin.
4.
Perkusi
Reflek patela untuk mengetahui apakah
ada reflek patela pada ibu.selain itu pemeriksaan ini pun untuk mendeteksi dini
adanya komplikasi kehamilan,tetapi pemeriksaan ini dilakukan apabila ada
indikasi tertentu.
Selain pemeriksaan
diatas juga bias melakukan pemeriksaan penunjang yang lain seperti dibawah ini
:
- Pemeriksaan panggul
Indikasi pemeriksaan ukuran panggul
adalah pada ibu-ibu hamil yang diduga panggul sempit, yaitu: pada primigravida
kepala belum masuk panggul pada 4 minggu terakhir, pada multipara dengan riwayat
obstetri jelek, pada ibu hamil dengan kelainan letak pada 4 minggu terakhir dan
pada ibu hamil dengan kiposis, skoliosis, kaki pincang atau cebol.
Ada dua jenis ukuran panggul pada
ibu hamil, yaitu ukuran panggul luar dan ukuran panggul dalam. Ukuran panggul
luar tidak dapat menilai persalinan dapat berlangsung spontan/tidak,tetapi bisa
memberi petunjuk kemungkinan ibu hamil mengalami panggul sempit. Ukuran-ukran
panggul luar, terdiri atas: distansia spinarum (24-26 cm), distansia
kristarum (28-30 cm),konjugata eksterna/boudeloque (18 cm), distansia tuberum
(10,5 cm) dan lingkar panggul (80-90 cm).
Ukuran panggul dalam diukur dengan
melakukan pemeriksaan pervaginam atau vaginal tocher (VT) pada usia kehamilan
32 minggu. Ukuran-ukran panggul dalam yang harus ditentukan adalah conjugata
diagonalis, meraba linea inominata, keadaan skrum concaaf/convect,keadaan
dinding samping panggul lurus/konvergen,spina ischiadica menonjol/tidak,
keadaan oss pubis exostose tidak, keadaan arcus pubis kurang dari 900
atau tidak.
2. Pemeriksaan
laboratorium
Beberapa pemeriksaan laboratorium
yang harus dilakukan pada ibu hamil, adalah pemeriksaan sampel urin pada ibu
hamil antara lain untuk keperluan pemeriksaan tes kehamilan (PPTest), warna
urin, bau, kejernihan, protein urin dan glukose urin.
Pemeriksaan darah ibu hamil, antara
lain bertujuan untuk memriksa hemoglobin, golongan darah, hematokrit darah,
faktor resus,rubella, VDRL/RPR dan HIV. Pemeriksaan HIV harus dilakuan dengan
persetujuan ibu hamil.
B. ASESSMENT
Untuk mengidentifikasi
masalah atau diagnosa potensial berdasarkan kerangka masalah pasien,selain itu
juga untuk menentukan perencanaan yang akan dilakukan kepada pasien.
C. PLANNING
Untuk merencanakan asuhan yang menyelurh yang
berdasarkan masalah yang timbulpada saat pemeriksaan dan semua perencanaan yang
dibuatharus bedasarkan pertimbanga yang tepat meliputi perkembangan teori yang
terbaru serta di validasikan dengan asuhan menegnai apa yang di inginkan dan
tidak di inginkan pasien.
D. EVALUASI
Untuk mengetahui sejauh mana tindakan yang diberikan
kepada pasien apakah sudah menangani masalahnya atau belum.
BAB
IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari makalah diatas
dapat diambil kesimpulan bahwa pendokumentasian bisa dilakukan secara tujuh
langkah varney ataupun bisa dilakukan secara pendokumentasian SOAP yang sudah
biasa dilakukan pada pendokumentasian asuhan kebidanan yang diberikan pada
pasien. Dalam rangcangan format SOAP bisa terdiri dari data – data berupa
anamnesa data pribadi pasien, berbagai riwayat – riwayat pasien yang sudah
dialami maupun sedang dialami. Data – data tersebut termasuk dalam pengkajian
data berupa data subjektif, sedangkan pada data objektif bisa dilakukan dengan berbagai pemeriksaan
mulai dari pemeriksaan yang biasa sampai berupa pemeriksaan penunjang. Setelah
didapat pengkajian data baik subjektif dan objektif kemudian akan muncul sebuah
diagnosa yang juga bisa menjurus kediagnosa potensial yang bisa muncul apabila
diagnosa tersebut tidak tertangani apabila planning – planning yang dibuat tidak sesuai dengan
diagnosa yang telah ditentukan. Setelah planning tersebut telah dilaksanakan
akan dilakukan sebuah evaluasi apakah tindakan dalam planning yang telah dibuat
bisa mengatasi masalah – masalah yang muncul.
B. Saran
Bagi seorang bidan
haruslah membuat dokumentasi – dokumentasi yang lengkap karena dengan
dokumentasi yang lengkap apabila suatu saat dibutuhkan akan mudah dalam mencari
datanya, selain itu dalam pembuatan dokumentasi juga harus sesuai dengan
rancangan – rancangan format yang telah ditentukan.
DAFTAR PUSTAKA
ILMU
kebidanan Sarwono Prawihardjo/ editor ketua, Abdul Bari Saifudin, editor,
Trijatmo Rachimhadhi, Gulardi H. Wiknjosastro, ---Ed. 4, Cet. 2--- Jakarta:
Bina Pustaka, Sarwono Prawihardjo, 2009
ILMU
kandungan Sarwono Prawihardjo/ editor ketua, Hanifa Wiknjosastro, editor,
Abdul bari Saifuddin Trijatmo Rachimhadhi, ---Ed. 2, Cet. 5--- Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka, Sarwono Prawihardjo, 2009
Tidak ada komentar:
Posting Komentar